Migräne Medikamente Vorbeugung (Prophylaxe)

Migräne Medikamente und die Prophylaxe

Der Stellenwert der medikamentösen Prophylaxe von Migräne und deren Attacken hat sich mit der Einführung der Triptane deutlich verändert. In der Vergangenheit beruhte die Bedeutung der medikamentösen Therapie auf der Tatsache, dass verträgliche und wirksame Substanzen zur Attackenkupierung nicht ausreichend zur Verfügung standen. Daher war es das primäre Ziel, die Anzahl der Migräneattacken zu minimieren.

Aufgrund des Mangels an gut verträglicher und effektiver Akuttherapie mussten die Attacken, die weiterhin auftraten, zumeist weiterhin durchlitten werden. Die betroffenen Patienten wurden so vor die die Wahl gestellt, sich zwischen eventuell reduzierten Migräneattacken mit medikamentöser Prophylaxe, oder häufigeren und eventuell schlecht behandelbaren Attacken mit nicht-medikamentösen Prophylaxen zu entscheiden. Die meisten Patienten entschieden sich für eine Therapie mit einer medikamentösen Prophylaxe. Die unter Umständen auftretenden Nebenwirkungen wurden in Kauf genommen, wenn eine Reduzierung der Migräne erreicht wurde.

Heutzutage haben sich die Bedürfnisse der Migränepatienten grundlegend geändert. In der Regel entscheidet sich ein Betroffener eher für eine Behandlung des akuten Schmerzes, wenn diese mit Medikamenten geschieht, die für ihn effektiv und gut verträglich sind, als für eine medikamentöse Prophylaxe bei der zum einen die Wirkung unsicher ist und Nebenwirkungen sehr wahrscheinlich sind. Im Speziellen gilt dies, wenn der Arzt den Patienten über das übliche Wirksamkeitskriterium der medikamentösen Prophylaxe aufklärt, welche im Normalfall nur bei etwa fünfzig Prozent liegt. So sehen Patienten die unter Migräne leiden, eine Verringerung der Einnahmehäufigkeit eines wirksamen Triptans von sechs auf drei Tagen im Monat, bei einer allgemeinen Verschlechterung des Befindens als nicht erstrebenswert an.

Positiv für die medikamentöse Prophylaxe

Auch wenn es heutzutage sehr effektive Medikamente zur Behandlung einer akuten Migräne und deren auftretenden Scherz gibt, so finden sich jedoch auch Gründe, die für eine medikamentöse Vorbeugung von Migräneattacken sprechen. So gibt es beispielsweise Patienten deren Migräne sich nicht mit Triptanen behandeln lässt, da bei Ihnen Gegenanzeigen für die Einnahme vorliegen, wie zum Beispiel eine koronare Herzkrankheit. Bei einigen Patienten erweisen sich Triptane auch als wirkungslos, oder schlecht verträglich. Bei der Einnahme von Triptanen ist auch das Risiko eines medikamenteninduzierten Kopfscherzes nicht außer Acht zu lassen. Triptane dürfen wie andere Schmerzmittel auch, nicht häufiger als an zehn Tagen im Monat eingenommen werden. In anderen Worten bedeutet dies: mindestens 20 Tage im Monat dürfen keine Schmerzmittel zur Behandlung von Migräne eingenommen werden. Dies ist ein Argument, dass auf jedem Fall beachtet werden sollte, wenn man überlegt, welches der Beste Weg ist seine Migräne behandeln zu lassen.



Wenn ein Patient an drei aufeinanderfolgenden Tagen im Monat Kopfschmerzen hat, sollte er versuchen, diese ohne Medikamente durchzustehen, da sonst das Risiko des Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzes (MÜK) besteht. Das primäre Ziel einer medikamentösen Migräneprophylaxe liegt heute in der Reduktion der Migräneattacken, damit sich die Häufigkeit reduziert an denen der Patient Schmerztabletten einnehmen muss, verringert. Somit ist für die Entscheidung für eine Migräneprophylaxe weniger Abhängig von der Häufigkeit der Attacken, als vielmehr von der Anzahl der Tage an denen der Patient im Monat unter Migräne leidet.

Bei einer medikamentösen Vorbeugung von Migräne handelt es sich notgedrungen um eine Dauertherapie. Patienten möchten diese Therapie verständlicherweise nur eingehen, wenn sich eine gute Wirksamkeit einstellt und die Therapie gut verträglich ist, eine Unbedenklichkeit für den Langzeiteinsatz ist eine Grundvoraussetzung. Im Allgemeinen leiten sich hier Regeln für das Erreichen dieser Ziele ab.

Die Therapie zeigt nur bei Migräne Wirkung

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe ist ein spezifisches Verfahren zur Therapie von Migräne und nicht von oft auftretenden Kopfschmerzen im Allgemeinen. Vor allem Kopfschmerz der durch MÜK ausgelöst wurde, bleibt davon praktisch völlig unbeeinflusst. Ein sogenannter drug holiday, ein Absetzen der Medikamente ist hier die geeignete Behandlung. Auch chronischen Kopfschmerzen wie Clusterkopfschmerz, oder Spannungskopfscherz bleiben hier, bis auf einige wenige Ausnahmen, unbeeinflusst. Somit hat eine medikamentöse Migräneprophylaxe auch nur bei einer echten Migräne Aussicht auf Erfolg.

Die Dosis muss langsam gesteigert werden.

Um unerwünschte Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten, ist eine langsame Erhöhung der Dosis erforderlich. Der sofortige Einsatz der Zieldosis ist nur bei einigen Migräneprophylaktika möglich, die meisten Substanzen erfordern eine langsame Erhöhung. Dabei sollte die Geschwindigkeit der Aufdosierung individuell angepasst werden. Für trizyklische Antidepressiva, Topamax, Betarezeptoenblicker oder auch Valproinsäure sollte man mehrere Wochen für die Aufdosierung vorsehen. Die Migräneprophylaxe einiger Medikamente ist im Beipackzettel nicht aufgeführt, deren Wirksamkeit kann jedoch durch aktuelle Studien bekannt sein.

Die richtige Dosis

Die Effektivität einer medikamentösen Behandlung von Migräne hängt neben der richtigen Auswahl der Substanz auch von der richtigen Dosis ab. Wenn Therapien scheitern, liegt dies meist an einer zu geringen Dosierung.

Ein Erfolg einer Migräneprophylaxe ist keinesfalls sofort zu verzeichnen. In der Regel vergehen mindestens zwei bis acht Wochen, bevor es zu einer spürbaren Abnahme der Migräneattacken kommt. Die Effektivität einer Substanz sollte somit nicht vor acht bis zwölf Wochen beurteilt werden.

Über den Zeitraum, wie lange eine Prophylaxe durchgeführt werden sollte, gibt es praktisch keine Untersuchungen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine kurze Einnahme über nur wenige Wochen meist keine anhaltende Wirkung erreicht hat. Es empfiehlt sich hier eher ein Zeitraum von sechs bis neun Monaten.

Durch die Prophylaxe wird der Patient normalerweise nicht komplett vom seiner Migräne befreit, jedoch werden die Pausen zwischen den Migräneattacken länger. Hierüber muss der Arzt den Patienten aufklären und informieren, damit er die Therapie nicht aufgrund vermeintlich mangelnder Wirksamkeit abbricht.

Nebenwirkungen

Bei der Vorbeugetherapie von Migräne kommen auch Substanzen zum Einsatz, die potenziell bleibende Gesundheitsschäden hervorrufen können, auch wenn alle Anwendungsvorschriften eingehalten werden. Da es sich bei Migräne, mit Ausnahme des seltenen migränösen Infarktes selbst, um eine Erkrankung handelt, die keine Organe beschädigt, sind solche Komplikationen durch eine Prophylaxe letztlich inakzeptabel.

So sind Substanzen deren Dauereinnahme einen MÜK auslösen können, grundsätzlich nicht für eine Migräneprophylaxe geeignet. Hierzu zählen Schmerzmittel genauso wie Ergotalkloide, auch wenn bei dem Einsatz von Ergotalkloiden die Häufigkeit der Migräneattacken zunächst vorübergehend abnehmen kann.

Die richtige Auswahl der Prophylaktika

International unterscheiden sich die Empfehlungen der Therapie einer akuten Migräneattacke nur wenig. Akuttherapeutika sind in kontrollierten Studien relativ leicht auf Wirksamkeit und Verträglichkeit zu überprüfen und auch von Land zu Land übertragbar. Entscheidend für die Uniformität der Empfehlungen ist aber auch, dass in der Therapie von akuter Migräne unbestritten hochwirksame Substanzen zur Verfügung stehen. Somit können eindeutige, „harte“ Effektivitätsparameter, wie beispielsweise eine Schmerzfreiheit innerhalb von zwei Stunden zum Wirksamkeitsvergleich in Studien gewählt werden.

Weniger eindeutig ist die Sachlage hingegen bei der medikamentösen Prophylaxe. Bis heute steht keine Substanz zur Verfügung, die vollkommen zuverlässig das Auftreten von Attacken verhindern kann.

Dieser Tatsache tragen die Wirksamkeitsparameter Rechnung. Daher ist das gebräuchlichste Parameter nicht, wie naheliegend, das Erreichen einer Attackenfreiheit, sondern deren Reduktion um die Hälfte. Dieser Zielwert wird bei den effektivsten Substanzen im Optimalfall bei den Patienten auch nur bei etwa 60 Prozent erreicht. Notwenigerweise sind kontrollierte Studien zur Migräneprophylaxe komplex. Zwangsläufig handelt es sich bei diesen Studien um Landzeitstudien, die nicht nur für den Patienten, der kontinuierlich Tagebuch führen muss, sondern auch für den Untersucher sehr aufwendig sind. Wegen der relativ geringen oft eher schlechten Wirksamkeit werden Studien oft abgebrochen und ausreichende Fallzahlen werden nur schwer erreicht.

Der wissenschaftlich unumgängliche Einsatz von Placebos zu Vergleichszwecken stellt hier ein besonderes Problem dar. Bei einem Placebo handelt es sich um ein identisch aussehendes Medikament ohne wirksamen Inhaltsstoff. Bei fehlender Wirksamkeit kann der Patient in einer placebokontrollierten Studie zur Prüfung eines Medikamentes zur Attackenbehandlung nach kurzer Zeit auf ein Ersatzmedikament ausweichen. Die mögliche Einnahme eines Placebos wird daher von den Patienten meist toleriert, zumal sich die Studie in der überwiegenden Zahl der Fälle nur auf eine bis maximal drei Migräneattacken erstreckt.

Für einen Teil der Patienten bedeutet die Teilnahme an einer placebokontrollierten Prophylaxestudie hingegen, dass sie über Monate hinweg ein Placebo einnehmen, ohne die Möglichkeit zu haben, auf ein wirksames vorbeugendes Medikament umzusteigen. Verständlicherweise sind Patienten hierzu nur bedingt bereit. Die Folge sind zum einen Studien mit geringen Fallzahlen und damit auch geringer Aussagekraft. Gerade für Vergleichsstudien zwischen verschiedenen Prophylaktika, die sich in ihrer Effektivität weniger unterscheiden als gegen Placebo, wären jedoch größere Fallzahlen wichtig.

Bedingt durch die Auswahl der Patienten sind Selektionsfehler kaum zu vermeiden. So finden sich in Studien mit potenziell nebenwirkungsträchtigen, aber auch potenziell effektiven Substanzen finden sich überproportional viele Patienten mit überdurchschnittlich häufigen, schweren und langen Attacken. Da herkömmliche Vorbeugungsmaßnahmen im Vorfeld meist nicht wirksam waren, handelt es sich bei den Probanten meist um sogenannte Problempatienten in spezialisierten Kopfschmerzbehandlungszentren.

Zwangsläufig werden die Studienergebnisse der Substanzen in diesem Fall schlechter ausfallen, als wenn der durchschnittliche Migränepatient behandelt worden wäre. Im Gegensatz dazu werden voraussichtlich gut verträgliche, potentiell jedoch eher weniger wirksame Mittel (insbesondere auch pflanzliche Mittel) häufig außerhalb der spezialisierten Zentren an Patienten getestet, die in geringerem Maße von Migräne betroffen sind, was Häufigkeit und Intensität der Migräne angeht. Die Studienergebnisse fallen dann hierzu relativ gesehen zu gut aus. Das Resultat dieser Selektionsfehler ist, dass letztendlich alle Prophylaktika im Placebovergleich die ungefähr gleiche Wirksamkeit aufweisen.

Effektivitätsunterschiede zeigen sich dann erst in der Praxis. Dies wäre nur durch Vergleichsstudien der verschiedenen Prophylaktika untereinander zu vermeiden, was sich jedoch aus den oben angesprochenen Gründen als sehr schwierig gestaltet. Ein Vergleich der verschiedenen Migräneprophylaktika ist damit gezwungener weise in einem beträchtlichen Maße subjektiv, womit die Unterschiede auch in offiziellen Therapieempfehlungen verschiedener Fachgesellschaften zu erklären sind.



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